Dr Arnaud LE TOHIC, Clinique des Franciscaines, Versailles et Centre Hospitalier de Versailles, Le Chesnay

L’endométriose est responsable de manifestations douloureuses au premier rang desquelles les douleurs pelviennes chroniques et les douleurs de règles (dysménorrhées). La caractéristique principale des douleurs liées à l’endométriose est leur rythme cyclique (en rapport avec les règles), surtout au début de l’évolution de la maladie. Toutefois, lorsque les patientes souffrent de douleurs quotidiennes, leur accentuation en période de règles persiste habituellement. Parmi les manifestations fréquentes de l’endométriose, il existe également des manifestations urinaires, que l’interrogatoire doit systématiquement rechercher. Par ailleurs, le traitement chirurgical peut avoir des conséquences sur l’appareil urinaire dont il faut informer les patientes avant de recourir à la chirurgie. Cette mise au point décrit les symptômes urinaires de l’endométriose d’une part, et les conséquences urinaires des traitements chirurgicaux de l’endométriose d’autre part.

Définitions et notions d’anatomie du petit bassin féminin (pelvis)

La plupart des lésions d’endométriose se localisent dans le petit bassin (pelvis) qui est la région anatomique délimitée par les os du bassin et dont le plancher est le périnée. Cette région anatomique comprend la vessie en avant vers le pubis (compartiment antérieur), les organes génitaux à sa partie moyenne (utérus, trompes, ovaires, vagin correspondant au compartiment moyen). En arrière des organes génitaux se trouve le compartiment postérieur comprenant le rectum, le colon sigmoïde et le cul de sac de Douglas (zone la plus déclive de la cavité abdominale séparant normalement l’utérus du rectum).

Parmi les lésions d’endométriose, on peut schématiquement distinguer les implants péritonéaux superficiels correspondant à des lésions endométriosiques de petite taille et les nodules correspondant à des lésions endométriosiques de plus grande taille infiltrant plus ou moins profondément les organes alentour et correspondant à des « boules » de tissu endométriosique et de fibrose.

Symptômes urinaires de la maladie endométriosique

Les manifestations urinaires de l’endométriose sont liées à l’atteinte directe par les lésions d’endométriose de la vessie, de l’uretère (canal amenant les urines du rein jusqu’à la vessie) et des nerfs de la vessie (plexus hypogastrique). L’atteinte de la vessie est la plus fréquente des localisations urinaires. Cependant, les nodules de la partie postérieure du pelvis (cloison recto-vaginale, torus et ligaments utéro-sacrés, rectum) sont à risque d’atteinte de l’uretère et du plexus hypogastrique (nerfs de la vessie) qui cheminent dans cette région anatomique.

Les symptômes urinaires (douleurs à la miction, douleurs lorsque la vessie se remplit, brûlures urinaires, sensation de cystites récidivantes, envies fréquentes d’uriner,…) sont souvent au second plan par rapport aux autres symptômes douloureux, en particulier la dysménorrhée. Ils doivent donc être systématiquement recherchés en s’aidant des auto-questionnaires de symptômes. La manifestation classique de l’atteinte vésicale est la douleur à la miction ou lors du remplissage vésical  (cystalgie) majorée en période de règles. Un autre symptôme classique est la « cystite » à répétition survenant en période de règles pour lesquelles les examens bactériologiques urinaires ne retrouvent pas de germes. Ces pseudo-cystites se manifestent par des envies plus fréquentes d’uriner surtout pendant les règles (Pollakiurie cataméniale) et des douleurs lors des mictions. Le caractère cyclique en rapport avec la survenue des règles doit faire évoquer l’atteinte vésicale par l’endométriose.

Cependant, ces symptômes peuvent également se rencontrer chez les patientes qui n’ont pas d’atteinte de la vessie mais qui ont une atteinte du compartiment postérieur du petit bassin, en particulier une atteinte des ligaments utéro-sacrés, car, dans ces ligaments cheminent les nerfs de la vessie et c’est l’irritation de ces nerfs qui occasionne dans ce cas les symptômes. La présence de sang dans les urines pendant les règles (hématurie) est plus rare. Les autres symptômes que l’on peut rencontrer sont les crampes vésicales, les fausses envies d’uriner, les besoins urgents.

L’atteinte de l’uretère doit être systématiquement recherchée dans le bilan d’une endométriose en particulier lorsqu’il y a un nodule du compartiment postérieur car ces atteintes sont potentiellement graves et peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel du rein. Dans certains cas, elle se manifeste par des crises de coliques néphrétiques, des douleurs lombaires pendant les règles. Cependant, bien souvent l’atteinte de l’uretère est asymptomatique car très progressive, liée à l’engainement progressif de l’uretère par la lésion d’endométriose et la fibrose (réaction de défense de l’organisme en réponse à l’endométriose). L’uretère puis le rein situé en amont de la lésion d’endométriose vont alors se dilater progressivement du fait de la difficulté à l’écoulement des urines. La surpression qui en résulte peut aboutir dans les situations négligées à la mort fonctionnelle définitive du rein. Toute patiente endométriosique devrait bénéficier d’une évaluation du fonctionnement rénal par échographie rénale ou IRM. De même, le bilan initial de la maladie endométriosique devrait être fait (même si cela demande un certain délai et même si cela nécessite de faire des kilomètres supplémentaires) par un radiologue référent en endométriose afin de bien identifier les régions anatomiques à risque, en particulier les ligaments utéro-sacrés et les volumineuses lésions rectovaginales.

Conséquences urinaires de la chirurgie de l’endométriose

Le traitement chirurgical des lésions d’endométriose expose à un certain nombre de complications et de séquelles urinaires qui surviennent dans environ 10 % des cas et guérissent le plus souvent après un traitement adapté. Ces complications et séquelles sont liées aux rapports étroits entre les lésions d’endométriose et les organes du petit bassin (vessie, uretère et nerfs de la vessie).

L’ablation des nodules de la vessie pose rarement des problèmes car la vessie est un organe qui cicatrise bien sous réserve d’un sondage vésical suffisamment prolongé. Ainsi, après l’ablation d’une lésion de la vessie nécessitant l’ouverture de cette dernière (cystectomie partielle), une sonde urinaire est laissée en place le temps de la cicatrisation, pendant 7 à 10 jours en moyenne. Un drainage trop bref en particulier sur une suture non parfaitement étanche expose au risque de fistule vésicale, c’est-à-dire de fuites d’urine vers la cavité abdominale (uropéritoine) ou vers le vagin (fistule vésicovaginale) qui nécessiterait une reprise opératoire.

Les lésions du compartiment postérieur (ligaments utéro-sacrés, cloison recto-vaginale, rectum) posent davange de problèmes du fait de leur proximité anatomique avec l’uretère et les nerfs de la vessie. Comme on l’a vu précédemment, l’uretère est souvent seulement attiré au contact des lésions endométriosiques, mais il est parfois comprimé par celles-ci et l’ablation des lésions nécessitera de dégager (disséquer) l’uretère afin de le mettre en sécurité. Ces gestes de libération font courir un risque de plaie directe de l’uretère qui nécessiterait alors une réparation immédiate de l’uretère. Ces réparations de l’uretère nécessitent de placer dans l’uretère une sonde interne appelée sonde JJ le temps de la cicatrisation et de laisser en place une sonde dans la vessie pendant quelques jours. Dans certains cas, il n’y a pas de blessure directe de l’uretère mais sa libération entraine la section des petits vaisseaux nourriciers de l’uretère pouvant avoir pour conséquence la nécrose secondaire de sa paroi qui se manifeste quelques jours après l’opération par des difficultés de reprise du transit, de la fièvre et des douleurs abdominales. C’est la fistule urétérale secondaire. Parfois, la fistule communique avec une ouverture du vagin définissant la fistule urétéro-vaginale caractérisée par la survenue d’un écoulement permanent d’urines par le vagin. Le diagnostic de fistule se fait par un scanner et le traitement consiste à mettre en place une sonde JJ pendant 1 à 2 mois pour guider la cicatrisation.

Les autres conséquences urinaires de la chirurgie de l’endométriose sont représentées par les troubles de la vidange vésicale. Comme on l’a vu précédemment, les lésions d’endométriose peuvent venir infiltrer tout ou partie des nerfs de la vessie (plexus hypogastrique). Fort heureusement, les lésions endométriosiques sont souvent asymétriques et l’atteinte des nerfs est rarement bilatérale et complète, sauf dans le cas de très volumineuses lésions. L’ablation des lésions peut nécessiter le sacrifice d’une partie de l’innervation de la vessie. Il n’est ainsi pas rare de voir survenir en postopératoire des troubles de la vidange vésicale ou de la perception du besoin. La patiente ne ressent alors pas l’envie d’uriner (la réplétion de la vessie se manifeste alors seulement par une sensation de pesanteur au niveau du petit bassin). Dans d’autres cas, le problème réside dans l’impossibilité à déclencher la miction, certaines patientes étant obligées de pousser pour uriner ou sont parfois complètement bloquées. La surveillance post-opératoire doit s’efforcer de dépister systématiquement et précocement ces troubles de la vidange vésicale notamment par la recherche d’un résidu post-mictionnel c’est-à-dire le volume d’urines restant dans la vessie après que la patiente a uriné spontanément (soit par un appareil d’échographie automatique portable appelé bladder scan, soit par sondage évacuateur au décours des premières mictions suivant l’ablation de la sonde urinaire).

L’absence de dépistage post-opératoire de ces troubles risque d’entrainer une surdistension de la vessie (« claquage » vésical) qui compliquerait alors davantage la reprise mictionnelle. Ces troubles de la vidange vésicale sont le plus souvent transitoires, de quelques jours à quelques semaines, beaucoup plus rarement définitifs. S’ils surviennent, la prise en charge consiste en l’apprentissage des autosondages, c’est-à-dire l’introduction par la patiente elle-même, plusieurs fois par jour (5 à 6 fois en général), d’un petit cathéter dans la vessie en passant par l’orifice de l’urètre afin de vider la vessie correctement le temps de la récupération. Cet apprentissage prend en général moins de 48 h. La perte du besoin d’uriner ou les modifications des sensations de réplétion vésicale sont souvent des manifestations qui mettent beaucoup de temps à récupérer.

En conclusion, l’endométriose est une maladie souvent responsable de symptômes urinaires qui doivent être systématiquement recherchés par l’interrogatoire. En présence d’une endométriose pelvienne sévère il faut également rechercher une atteinte des uretères qui est assez fréquente et fait courir un risque d’altération voire de destruction d’un rein. Le traitement chirurgical de l’endométriose peut entrainer des complications urinaires (fistules) pouvant nécessiter une reprise opératoire et des séquelles fonctionnelles (rétention urinaire complète ou partielle) le plus souvent transitoires.

Références :

  • Le Tohic A, Yazbeck C, Martin B, Renouvel F, Madelenat P, Panel P. Endométriose urétérale et vésicale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques Chirurgicales, Gynécologie, 41-990, 2012
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