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Tour d'Horizon Endométriose - 29 mars 2008 Ce tour d'horizon proposé par le CHU de Lyon présentait notamment l'essentiel des sujets évoqués par les experts au cours du Congrès Mondial de l'Endométriose en Australie ainsi que la nouvelle mouture des recommandations de pratique clinique publiées par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Voici les notes très complètes que vous livrent nos représentantes Sonia et Magali. LES RECOMMANDATIONS DE PRATIQUE CLINIQUE (RPC) 1. Méthodologie des recommandations (F. Goffinet)
Il faut tout d'abord choisir la question qui sera traitée et désigner des experts pour
y répondre. Ce groupe de travail se réunira 3 ou 4 fois dans l'année pour étudier les
textes de la littérature.
Elles doivent être discutées, actualisées, évaluées et diffusées.
Les Recommandations pour la pratique clinique sont des propositions développées
méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus
appropriés dans des circonstances cliniques données.
2. Les formes anatomocliniques de l'endométriose ( X. Fritel - Ile de la Réunion)
La première définition de l'endométriose date de 1925 et a été faite par Sampson. Il
s'agit de glandes et de stromas qui se trouvent en dehors de la cavité utérine. Cette
définition fut élargie en 1999.Il existe plusieurs formes d'endométriose : péritonéale,
profonde, endométriome.
L'endométriose ne s'aggrave pas forcément dans le temps, elle peut " stagner ",
régresser ou bien disparaître. Elle peut donc ne pas récidiver.
Une endométriose minime et asymptomatique ne doit pas être considérée comme une maladie.
Il existe une association entre endométriose et cancer mais pas de lien. Association
dans moins de 1% des cas.
3. Evaluation clinique et biologique (A. Fauconnier)
L'endométriose est une affection fréquente et polyforme. Elle est souvent asymptomatique
mais parfois responsable de douleurs.
Il existe un lien entre endométriose et infertilité.
Chez une femme infertile sans symptômes il faut quand même chercher de l'endométriose.
Le Ca 125 est un marqueur qui est élevé en présence de kystes mais n'est pas un argument
utile au diagnostic.
Il faut questionner la patiente et utiliser des échelles :
On constate encore un retard de diagnostic entre 5 et 11 ans.
En conclusion :
4. Imagerie de l'endométriose (M. Bazot - Tenon Paris)
L'imagerie permet de faire une cartographie des lésions.
Il faut faire passer à la patiente une échographie ou une IRM (surtout coupe T2).
Pour une localisation vaginale il vaut mieux utiliser une IRM.
L'IRM serait à l'heure actuelle bien meilleure que l'échographie pour avoir une vision
plus étendue des localisations.
5. Les bonnes pratiques de la cœlioscopie diagnostique
(C. Poncelet- CHU BONDY)
Avant de faire une coelioscopie il faut faire particulièrement attention en cas de :
6. Prise en charge de l'endométriose douloureuse (H. Roman - Rouen)
Le problème majeur ? Il n'y a pas toujours une seule source de douleurs. Le traitement
de l'endométriose peut être médicamenteux ou chirurgical voire les deux.
Par médicaments on entend contraceptif, progestérone, danazol ou agoniste.
Les médicaments ont un effet allant de 6 à 12 mois après l'arrêt du traitement. Il y a
une récidive dans 50% des cas.
La prise des agonistes ne doit pas dépasser un an et il faut l'associer à une add-back
thérapy (livial). Quant au stérilet Mirena il est efficace sur les dysménorrhées.
L'hystérectomie simple n'est pas recommandée, il faut l'associer à une annexectomie car
les douleurs reviennent dans 62% des cas et seulement dans 10% quand une ovariectomie a
été effectuée.
Il est recommandé d'utiliser une approche pluridisciplinaire.
Il est aussi possible pour la patiente d'avoir recours à des thérapies complémentaires
comme l'homéopathie, la kinésithérapie, la relaxation.
7. L'infertilité associée à l'endométriose (JL Pouly - Clermont Ferrand)
L'endométriose est un facteur net d'hypofertilité voire d'infertilité.
L'hypothèse suivante est émise : défaut de maturation ovocytaire.
Dans le cas d'infertilité et de douleurs il faut penser à l'endométriose car c'est elle
qui est en cause dans 80% des cas. Il est préférable de faire une cœlioscopie pour
rechercher une endométriose en cas d'infertilité inexpliquée. La cœlioscopie est le
traitement de première intention qui s'avère préférable à l'abstention.
FIV ou ICSI peuvent se justifier d'emblée si l'endométriose est évidente et en cas
d'hypofertilité masculine.
On ne sait pas à ce jour si la chirurgie augmente les chances de grossesse dans le cas
d'un nodule recto-vaginal ou d'un endométriome.
Dans le cas où l'on déciderait d'opérer en présence d'infertilité, il ne faut pas donner
de traitement post-opératoire.
Il est quand même conseillé de stimuler car cela aboutit à une grossesse dans 51% des
cas. La stimulation ne risque pas de faire " flamber " l'endométriose. Par contre
l'insémination est moins efficace que la FIV.
Si au bout de 6 mois d'essai naturel il n'y a pas de grossesse il faut tout de suite
passer aux FIV ou insémination. Et au bout de deux FIV sans résultat il serait judicieux
de réopérer.
8. Méthode de prise en charge chirurgicale (F.Golfier - Lyon)
Voici les questions essentielles qu'il faut se poser :
Cœlioscopie ou laparotomie ?
Si l'endométriose est superficielle il faut pratiquer une coelioscopie.
Si l'endométriose est profonde il faut pratiquer une coelioscopie mais entre des mains
expertes.
La laparotomie permet d'enlever complètement l'endométriose.
Dans le cas d'endométrioses péritonéales superficielles la destruction ou l'exérèse des
lésions est efficace contre la douleur.
S'il y a présence d'un endométriome la ponction écho-guidée est à éviter car récidive
dans 80% des cas. Il faut faire une kystectomie ou une coagulation de la paroi.
L'endométriose profonde
Sans atteinte rectale on constate après exérèse une amélioration des douleurs dans 60%
des cas.
Avec atteinte rectale il y a amélioration significative des douleurs mais cette
amélioration est souvent incomplète. On constate même 10% d'échecs.
La résection segmentaire du rectum n'est pas une obligation (environ 1 fois sur 2).
L'endométriose vésicale
Il ne faut surtout pas faire de résection trans-urétrale. Il vaut mieux pratiquer une
cystectomie partielle ou une résection du myomètre superficiel adjacent.
Les difficultés de la chirurgie sont les complications quelles soient urétérales,
vésicales, intestinales ou vasculaires.
Il faut toujours informer la patiente des risques.
Le traitement médical avant opération n'est pas indiqué.
9. L'adénomyose (H. Fernandez)
L'adénomyose est globalement asymptomatique. Elle est plus fréquente chez les femmes de
40/50 ans.
Si elle est douloureuse : métrorragie, ménorragie, dysménorrhée.
Elle est souvent associée à d'autres pathologies comme les fibromes.
L'échographie est l'examen le plus sensible et peut suffire (échographie transvaginale).
Le doppler est peu utile. L'IRM ne peut être utilisée qu'en cas de lésions associées.
L'indication thérapeutique doit être faite en fonction de l'âge et de la douleur.
En général l'adénomyose est asymptomatique donc on ne fait rien.
Dans le cas où elle engendre des douleurs deux solutions :
10. Les formes particulières de l'endométriose (X. Fritel)
Il existe des formes extra génitales qui représentent 5% des endométrioses :
L'endométriose pulmonaire cause de la toux, des douleurs thoraciques, une courtesse
d'haleine. Il faut faire un scanner ou une IRM. Le traitement médical : analogue.
L'endométriose diaphragmatique peut entraîner des douleurs à l'épaule, au bras ou au cou.
On peut la traiter par chirurgie ou médicament.
11. Messages à retenir ( A. Fauconnier - Poissy)
Ne pas traiter une endométriose asymptomatique.
L'endométriose peut être infiltrante.
Symptomatologie douloureuse pelvienne : penser à l'endométriose.
Faire une analyse sémiologique des symptômes.
En cas de douleurs il faut traiter par chirurgie ou médicament.
Complication dans 15% des cas si atteinte profonde.
L'endométriose est une cause d'hypofertilité mais les mécanismes restent inconnus.
LES NOUVEAUTES DU CONGRES MONDIAL
DE L'ENDOMETRIOSE DE MELBOURNE MARS 2008
Les nouveautés du diagnostic d'endométriose (H. Marret - Tours)
Quelques rappels concernant le diagnostic :
En conclusion :
Il faut faire passer à la patiente une IRM et une échographie avec un radiologue référent.
Il faut faire attention aux lésions multiples. L'idée d'une biopsie de l'endomètre
proposée par l'équipe de Ian Fraser est à étudier.
Prise en charge de l'endométriose chez l'adolescente ( F. Golfier - Lyon)
Chez 1 000 adolescentes : 94% se plaignent de dysménorrhées avec 21% qui souffrent de
douleurs sévères. D'où un absentéisme scolaire dans 26% des cas.
25 à 38% des adolescentes ayant des douleurs pelviennes ont de l'endométriose.
Il faut en moyenne 9,28 ans entre les 1ères douleurs et le diagnostic.
A noter que l'endométriose peut même être prépubaire (avant les règles).
Quels examens faire chez une adolescente :
En post-opératoire quels traitements ?
Rappel : 10% des femmes ont de l'endométriose
Si on pratique une kystectomie cela risque de diminuer le nombre d'ovocytes et de
diminuer le taux d'implantation (embryon congelé).
Il faut rappeler à la patiente qu'il est préférable de commencer les essais bébé le plus
tôt possible.
Il a été constaté que le lipiodol (huile) pourrait avoir des vertus thérapeutiques
(étude en cours).
En conclusion :
Intérêt potentiel du traitement par analogue avant une stimulation ovarienne avec ou
sans insémination.
Formes urinaires de l'endométriose (P. Madelenat - Paris)
Il existe 3 formes urinaires :
Les symptômes : cystalgies, dysurie, pollakiurie, hématurie macroscopique.
Les examens : échographie, IRM et cystoscopie. Le mieux restant quand même l'IRM.
Si une opération a lieu, il est préférable de laisser une sonde urinaire au moins 8 jours.
Risque de l'intervention : infection urinaire.
Récidive symptomatique urinaire dans 13,1% des cas.
Il ne faut jamais faire une cystoscopie et " gratter " l'endométriose.
Stress et endométriose (J. Belaisch)
80% des patientes traitées par des chirurgiens spécialisés sont satisfaites. Associer
un traitement médical à un traitement psychologique peut être souhaitable.
Traitement des formes profondes postérieures (M. Canis - Clermont Ferrand)
Il faut que la patiente retienne une chose " il y a une vie après l'endo "
L'endométriose de l'ovaire est souvent évocatrice de lésions profondes associées.
La résection digestive est devenue fréquente, est efficace et n'est plus une catastrophe.
La question de savoir s'il faut pratiquer ou non une résection digestive sera traitée à
Montpellier en 2011 lors du congrès mondial.
Si le chirurgien fait une résection le principal est de préserver l'innervation pelvienne.
A noter qu'il est très recommandé de faire une dérivation intestinale (poche) pour
éviter des complications (fistule).
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