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  L'endométriose et les aides médicales à la procréation
Nous décrivons ici les grands principes des traitements médicaux permettant d'aider un couple hypofertile à concevoir un enfant biologique. Il existe de nombreuses variantes qui permettent à l'équipe médicale qui vous connaît et vous suit de vous proposer un protocole qui vous conviendra à vous et à vous seuls. N'hésitez pas à demander à votre médecin toutes les explications dont vous avez besoin, il est aussi là pour répondre à vos questions et vos doutes.
Introduction L'endométriose est une maladie complexe qui peut induire, chez certaines femmes, une infertilité, à divers degrés, qui ne dépend pas forcément du degré de gravité de la maladie : une femme ayant une endométriose sévère peut très bien parvenir à concevoir un enfant naturellement alors qu'une femme ayant une endométriose légère devra recourir à une aide médicale. Cette infertilité est donc plus ou moins facile à comprendre et à traiter, elle dépend notamment du caractère particulier de l'endométriose de chaque femme : sa localisation, son activité, son importance… Bon nombre de femmes touchées par l'endométriose parviennent à concevoir un enfant naturellement, dès lors que la maladie est sous contrôle et que les organes de la reproduction (les ovaires, les trompes de Fallope, l'utérus…) ont pu garder ou retrouver leur intégrité et leur fonctionnement. Mais pour certaines femmes la conception de l'enfant désiré sera plus compliquée, pour des raisons qui ne sont pas toujours bien connues et définies. En effet l'endométriose peut endommager les organes touchés de façon plus ou moins réversible : si les ovaires sont touchés, la fonction ovarienne peut être diminuée et donc l'ovulation et les ovules produits seront de moins bonne qualité, si ce sont les trompes qui sont touchées, elles peuvent perdre la perméabilité nécessaire à leur bon fonctionnement… dans ces cas, la ou les causes de l'infertilité, qui sont la conséquence de l'endométriose, sont connues. Parfois, même si les organes ont retrouvé leur intégrité, l'endométriose réapparaît trop vite pour laisser le temps au couple de concevoir leur enfant. Dans d'autres cas, les organes ont pu retrouver leur intégrité mais le bébé n'arrive pas sans que l'on comprenne bien pourquoi. Cette infertilité, provoquée par l'endométriose, demandera de la patience et de l'optimisme au couple pour accomplir son projet d'enfant. Deux voies s'offrent à lui pour lui venir en aide :
Chez la femme, c'est l'ovaire (l'un ou l'autre selon les cycles) qui produit, lors de chaque cycle, un ovule (ovocyte mature) et le libère au moment de l'ovulation (vers le quatorzième jour du cycle) dans la trompe de Fallope où il pourra être fécondé par un spermatozoïde. Chez l'homme, les testicules produisent les spermatozoïdes qui seront amenés avec le sperme dans le fond du vagin lors d'un rapport sexuel. Normalement, des millions de spermatozoïdes sont déposés au fond du vagin pour qu'une petite partie puisse franchir le col de l'utérus, se diriger vers les trompes et aller à la rencontre de l'ovule. C'est dans la trompe que se déroule la fécondation : un seul spermatozoïde pénètre dans l'ovule pour le féconder. L'embryon ainsi formé met ensuite quelques jours pour rejoindre l'utérus dans la muqueuse (ou endomètre) duquel il s'implante : c'est ce qu'on appelle la nidation de l'embryon. Les hormones sexuelles que nous produisons jouent un rôle primordial dans le bon déroulement du cycle menstruel et de la fécondation. Il faut attendre 14 jours en moyenne après l'ovulation pour savoir si une grossesse a bien débuté grâce à un dosage de l'hormone ßhCG (test sanguin), en l'absence de règles. Lorsqu'un couple n'a pas de problème particulier, le taux de grossesse par cycle menstruel (c'est-à-dire le pourcentage de chance d'obtenir une grossesse) est de 20 à 25%, sachant qu'environ les trois quarts des grossesses aboutiront à une naissance. Les aides médicales à notre disposition Quand l'une ou l'autre des étapes ne peut se faire correctement, le couple ne peut pas concevoir d'enfant et peut alors être aidé grâce aux différents moyens que lui propose la médecine : la stimulation ovarienne, l'insémination artificielle, la fécondation in vitro… Une méthode est choisie en fonction du problème particulier de chacun des couples et si elle n'aboutie pas à une grossesse, l'équipe médicale peut être amenée à en proposer une autre. Le parcours peut être long et éprouvant pour voir arriver le bébé tant attendu. Le bilan de fertilité Afin de déterminer, si c'est possible et avec le plus de précision possible, quelles sont les causes de l'infertilité du couple, chacun des partenaires doit faire une série d'examens. L'équipe médicale pourra alors proposer la méthode la plus adaptée. Chez la femme, ce bilan comprend successivement et généralement :
La stimulation de l'ovulation est proposée aux couples en cas de problèmes d'ovulation d'origine hormonale ou ovarienne (qui sont des conséquences possibles de l'endométriose) ou, en première intention, en cas d'infertilité inexpliquée. La stimulation de l'ovulation est une aide médicale légère reposant sur un traitement hormonal (FSH : inducteurs de l'ovulation sous forme d'injections quotidiennes le plus souvent) qui permet d'assurer la croissance d'un ou plusieurs follicules (à l'intérieur desquels se trouvent les ovocytes) sur les ovaires. Le reste du processus de procréation est naturel. Ce traitement se fait sous contrôle médical avec des échographies endo-vaginales et des dosages hormonaux (prises de sang) réguliers afin de vérifier l'efficacité du traitement, d'adapter le traitement à la réaction de chaque patiente, de déterminer la date de l'ovulation (qui peut éventuellement être déclenchée par l'injection de l'hormone HCG qui a le même effet que l'hormone LH) et prévenir les risques de grossesses multiples et d'hyperstimulation. Lorsque le ou les follicules (1 à 3 maximum) atteignent la bonne taille, que la muqueuse utérine est prête et que les taux d'hormones sont suffisants, l'ovulation est programmée ou déclenchée. Le couple doit alors avoir des rapports sexuels réguliers pendant plusieurs jours pour avoir le maximum de chances de grossesse. La suite se passe comme pour un cycle naturel : le couple attend 14 jours pour savoir si une grossesse a débuté. Le taux de grossesses par cycle stimulé est évalué entre 10 à 20%. Il faut souvent renouveler le traitement sur plusieurs cycles pour augmenter ses chances d'obtenir une grossesse. L'insémination artificielle L'insémination artificielle est proposée dans les cas d'anomalies du col de l'utérus, de la glaire, de la qualité du sperme, de troubles de l'éjaculation ou d'infertilité inexpliquée, après échecs répétés de stimulation de l'ovulation. L'insémination artificielle est une technique de procréation médicalement assistée simple qui permet d'assurer la présence d'un grand nombre de spermatozoïdes dans les trompes au moment de l'ovulation pour augmenter les chances de fécondation naturelle. Le moment de l'ovulation doit être déterminé le plus précisément possible de manière à synchroniser l'insémination qui doit avoir lieu juste avant l'ovulation. La femme peut, à cet effet et pour contrôler l'ovulation, suivre un traitement de stimulation de l'ovulation (comme décrit plus haut). Le jour de l'insémination, le sperme du conjoint est recueilli par masturbation et préparé par un biologiste afin de sélectionner les spermatozoïdes de bonne qualité. Le gynécologue procède à l'insémination en passant par les voies naturelles : il introduit une fine canule dans le col ou la cavité de l'utérus (Insémination Intra-Utérine = IIU, le plus fréquent) pour y déposer les spermatozoïdes. C'est un geste indolore et après quelques minutes de repos, la patiente peut reprendre ses activités. Elle saura 14 jours plus tard si elle débute une grossesse (absence de règles et dosage hormonal positif). L'insémination artificielle peut-être réalisée avec le sperme (frais ou congelé) du conjoint (IAC) ou avec le sperme (congelé) d'un donneur (IAD). Le taux de grossesse par insémination est entre 10 et 15%, les chances de succès augmentent avec la répétition (jusqu'à 6) des cycles d'insémination. La fécondation in vitro La fécondation in vitro (FIV ou FIVETE = FIV et transfert d'embryons) est proposée en cas d'anomalies des trompes, de la qualité du sperme ou d'infécondité inexpliquée persistante, malgré plusieurs tentatives de traitements différents (stimulation, insémination artificielle, traitement de l'endométriose…). La FIV est une technique de PMA qui permet d'assurer la rencontre de l'ovocyte et des spermatozoïdes, en dehors du corps de la femme (in vitro, c'est-à-dire en laboratoire sous le regard du biologiste), lorsqu'elle ne peut pas se faire naturellement (in vivo). La FIV se déroule en 4 phases successives :
Dans le cas particulier où le sperme n'est pas de qualité suffisante, il peut être proposé une autre technique : l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ou ICSI). Il s'agit d'une FIV au cours de laquelle chaque spermatozoïde, au lieu d'être simplement mis en présence de l'ovocyte, est injecté à l'intérieur d'un ovocyte par le biologiste, grâce à une aiguille microscopique. La FIV peut également être réalisée avec les spermatozoïdes (congelés) ou les ovules (frais) de donneurs anonymes.
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