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IMAGERIE DE L'ENDOMETRIOSE
Corinne Balleyguier Radiologue, Service de Radiodiagnostic Institut Gustave Roussy, Villejuif Octobre 2004 1- Introduction L'endométriose est une pathologie dont le diagnostic clinique est souvent difficile et retardé. Ceci s'explique en partie par la chronicité des signes et la non spécificité des symptômes. Même si le diagnostic formel de l'endométriose est histologique, il est possible aujourd'hui de détecter des lésions d'endométriose par l'imagerie. L'amélioration des techniques d'imagerie, comme l'échographie et l'IRM permettent le plus souvent de préciser les localisations et l'extension des lésions d'endométriose et ce de façon moins invasive que la cœlioscopie. C'est pourquoi il est important de bien connaître les formes habituelles de l'endométriose en imagerie, mais aussi de rechercher des lésions dont le diagnostic est moins aisé, comme les lésions digestives ou des ligaments utéro-sacrés. En pratique, de nombreux organes peuvent être atteints mais il faut distinguer les localisations préférentielles :
2- Diagnostic Le diagnostic est histologique et repose sur la mise en évidence de glandes endométriales en position ectopique, lors de la cœlioscopie ou plus rarement de la laparotomie. Cependant, certaines lésions sous péritonéales profondes peuvent être méconnues lors de la cœlioscopie, car masquées par les adhérences péritonéales. Il s'agit de plus d'un examen invasif. C'est pourquoi l'accent est de plus en plus mis actuellement sur les méthodes de diagnostic non invasif, en particulier l'échographie et l'IRM. 3- Diagnostic radiologique a- Echographie L'échographie pelvienne est l'examen de première intention en cas de suspicion d'endométriose pelvienne. La voie endovaginale doit être également utilisée en l'absence de contre-indication. L'échographie pelvienne permet de détecter facilement les lésions ovariennes, mais plus difficilement l'adénomyose. b- IRM L'IRM est l'examen de choix pour le diagnostic non invasif de l'endométriose sous péritonéale. Néanmoins, cet examen est encore aujourd'hui sous utilisé dans cette indication. L'IRM permet également de détecter facilement les lésions ovariennes ou l'adénomyose. c- Hystérographie L'hystérographie est la seule méthode de diagnostic des lésions tubaires. L'aspect caractéristique est celui d'images d'addition tubaires (en " boules de gui "), la forme des trompes pouvant être rigidifiée par les adhérences (tuba erecta) (1). Les lésions peuvent siéger sur tout le trajet tubaire. Parfois sont visibles des sténoses tubaires distales avec rétention tardive du produit de contraste iodé. L'existence d'un hydrosalpinx est également fréquente. L'hystérographie permet aussi le diagnostic de l'adénomyose, en montrant des images d'addition sur les bords de l'utérus (figure 1), mais les autres méthodes d'imagerie doivent être d'abord effectuées à la recherche de ces lésions d'adénomyose, en raison du caractère invasif de l'hystérographie. Figure 1
d- L'échoendoscopie rectale Cet examen est utile en cas de suspicion d'atteinte postérieure, en particulier d'envahissement de la cloison recto-vaginale pour préciser l'atteinte en profondeur de la musculeuse rectale (2). e- Cystoscopie La cystoscopie n'a que peu d'utilité pour le diagnostic de l'endométriose vésicale. En effet, les lésions se développent dans le cul de sac vésico-utérin et envahissent la paroi vésicale de façon extrinsèque. La cystoscopie peut donc être normale. Il est parfois possible de mettre en évidence des nodules bleutés sur la paroi vésicale (3). 4- Particularités selon les localisations a- L'atteinte ovarienne :
C'est la localisation la plus fréquente de l'endométriose. L'échographie pelvienne par voie sus pubienne complétée par une échographie par voie endovaginale permet facilement d'en faire le diagnostic. Dans sa forme typique, l'endométriome est une formation ovalaire de contours réguliers, à paroi fine lorsque la lésion est jeune ou à paroi épaissie, supérieure à 3 mm, pour les endométriomes plus anciens (5). Le contenu est finement échogène et homogène (Figure 2), à la différence des kystes hémorragiques non endométriosiques où les échos sont plus grossiers et regroupés parfois sous forme de caillots. L'endométriome ovarien peut cependant être également le siège de caillots en position périphérique. Dans ce cas, les caillots peuvent être responsables d'une atténuation du faisceau ultrasonore. La taille des endométriomes peut varier de 20 à 60 mm. Il n'y a en général aucun signal doppler au sein de l'endométriome, ce qui confirme son caractère kystique (6). Le stroma ovarien normal, lorsqu'il est visible, est refoulé en périphérie de l'endométriome. Figure 2
Les ovaires qui sont le siège d'endométriomes peuvent être en position inhabituelle, parfois rétro-utérine, en raison d'adhérences associées. Le kyste endométriosique peut néanmoins prendre des formes atypiques en échographie : kyste à paroi épaisse, contenant des zones hyperéchogènes déclives comparables aux kystes dermoïdes ou bien kyste à contenu très peu échogène. En pratique, l'échographie par voie vaginale est suffisante pour poser le diagnostic de kyste endométriosique. En cas de doute, il est possible d'avoir recours à l'IRM. Les endométriomes sont le plus souvent hyperintenses en T1 et en T2 (Figure 3), l'hyper intensité étant plus nette sur les séquences en T1 avec suppression de graisse. Cet aspect est le plus fréquent. Il est possible également que l'endométriome apparaisse hypointense en séquence pondérée en T2, en raison de la présence d'hémosidérine (7). Comme en échographie, des caillots peuvent être visibles au sein du kyste endométriosique, habituellement en signal intermédiaire en T1 et en T2. Les lésions peuvent être bilatérales ou multiples dans un même ovaire, dans ce cas, la coexistence de kystes contenant du sang d'âge différent, avec un aspect variable du signal, est très évocatrice du diagnostic. Figure 3
b- L'adénomyose L'examen de première intention est l'échographie. L'échographie met en évidence un utérus augmenté de taille, parfois globuleux avec un myomètre d'échostructure hétérogène qui peut prendre en cas de lésions multiples, un aspect tacheté (8). Parfois, les cryptes glandulaires sont visualisées sous la forme de petites images liquidiennes, confluentes, à la jonction endomètre - myomètre (Figure 4). L'atteinte postérieure du myomètre est la plus fréquente. Figure 4
Néanmoins, il faut savoir que les lésions d'adénomyose, dans plus de 50 % des cas, sont méconnues en échographie. Les lésions d'adénomyose, responsables d'hétérogénéité du myomètre, sont souvent prises à tort pour de petits fibromes intra-muraux. L'échographie peut être une bonne technique de dépistage de l'adénomyose, à condition d'y penser et de la rechercher.
L'IRM, en revanche, est une technique fiable dans le diagnostic de l'adénomyose.
IRM, séquence pondérée en T2 : adénomyose focale et diffuse. La zone jonctionnelle du myomètre n'est plus visible, et est remplacée par de multiples zones hyperintenses en T2, correspondant aux glandes endométriales (flèches) Les résultats de la littérature sont controversés. En effet, des études comparatives récentes ont établi que l'IRM était plus sensible (88%) et plus spécifique (90%) que l'échographie pour caractériser l'adénomyose (10). D'autres auteurs ne retrouvent pas de différence significative entre l'échographie endovaginale et l'IRM pour la détection de l'adénomyose, lorsqu'il n'y a pas de fibromes associés. En revanche, la sensibilité de l'échographie par rapport à l'IRM serait réduite lorsque les lésions d'adénomyose sont associées à une atteinte fibromateuse du myomètre (11). c- L'atteinte externe sous péritonéale (endométriose profonde) Atteinte postérieure : Douglas, ligaments utéro-sacrés et cloison rectovaginale Associée à l'atteinte ovarienne ou isolée, cette localisation est fréquemment sous estimée car très difficile à diagnostiquer par l'échographie ou l'hystérographie. Pourtant, elle est fréquente puisque l'atteinte du Douglas est associée aux autres localisations de l'endométriose dans 61% des cas, et celle des ligaments utéro-sacrés dans 35 % des cas (12). L'échographie n'a que peu d'intérêt dans ce cas, si ce n'est pour rechercher une autre localisation de l'endométriose. L'IRM, par la multiplicité des plans de coupes, et son excellente résolution tissulaire est un examen clé pour le diagnostic de ces lésions sous péritonéales. Néanmoins, l'analyse des clichés est difficile car les lésions sont le plus souvent anciennes et de petite taille (13). L'atteinte des ligaments utéro-sacrés peut être révélée indirectement par une rétroversion utérine. Les implants des ligaments utéro-sacrés se situent habituellement à leur insertion proximale, en arrière du torus utérin (14). Les ligaments utéro-sacrés normaux sont peu ou non visibles en IRM. Il est néanmoins possible de les suivre lorsqu'un épanchement liquidien ou du tissu adipeux prédominent dans le cul de sac de Douglas. La lésion peut être directement visible sous la forme d'un épaississement nodulaire de l'origine du ligament utéro-sacré, supérieur à 9 mm (13). Il est important de signaler que les atteintes des ligaments utéro-sacrés sont souvent méconnues, du fait du caractère fréquemment hypointense des lésions, lié en partie à la présence de fibrose. En effet, diagnostiquées tardivement, ces lésions ne contiennent plus de cryptes hémorragiques, mais du tissu fibreux, responsable d'un piégeage de filets nerveux, et donc de douleurs postérieures intenses (15). C'est pourquoi, il faut non seulement chercher des hypersignaux hémorragiques dans cette localisation (Figure 6), mais parfois aussi un simple épaississement linéaire hypointense du ligament utéro-sacré en séquences pondérées en T1 et en T2. Figure 6
L'infiltration du cul de sac de Douglas et de la cloison recto-vaginale peut se manifester par un comblement tissulaire en arrière du col, jusqu'au rectum. Cette lésion est parfois responsable d'une rétroversion utérine. Les nodules de la cloison recto-vaginale sont le plus souvent iso ou hypointenses en séquences pondérées en T1 et en T2, ponctués d'hypersignaux hémorragiques (Figure 7). Il faut pouvoir préciser le degré d'infiltration de la paroi rectale, qui déterminera ensuite le type de traitement chirurgical. L'infiltration est supposée en IRM, lorsque la ligne hypointense de la séreuse n'est plus visible, mais englobée dans la lésion endométriosique. En effet, lorsque la musculeuse rectale est envahie, seule la résection rectale peut empêcher la survenue de récidives (16).
Figure 7
Le degré d'infiltration peut être précisé par l'IRM, en utilisant parfois une antenne endocavitaire (endorectale) afin d'améliorer la résolution de l'image. En cas de doute ou d'incertitude, l'échoendoscopie rectale peut également permettre de préciser l'extension des lésions (Figure 8) (17). L'échographie endovaginale peut parfois détecter un épaississement nodulaire en arrière du col, mais ne permet pas de préciser le caractère infiltrant des lésions. Figure 8
Les autres lésions digestives sont le plus souvent localisées sur la partie haute du rectum et le sigmoïde. L'IRM permet parfois de détecter les lésions sigmoïdiennes, mais est limitée dans les autres localisations digestives. Le lavement baryté n'a que peu d'intérêt aujourd'hui dans le bilan de l'endométriose digestive. L'atteinte urinaire C'est une localisation rare de l'endométriose profonde (1 %) (18). Les lésions se développent dans le cul de sac vésico-utérin et atteignent ensuite la paroi vésicale de dehors en dedans (19). Il faut dans ce cas préciser le degré d'infiltration de la paroi vésicale afin de décider de la thérapeutique adéquate, qui pourra être la cystectomie partielle en cas de lésion infiltrante (20). L'échographie prescrite en première intention peut préciser l'existence d'un nodule tissulaire, échogène, de petite taille le plus souvent, développé à la face postérieure de la vessie ou dans le cul de sac vésico-utérin. Cependant, lorsque la lésion est de petite taille, l'échographie peut être normale. La cystoscopie peut être normale, en particulier lorsque la lésion est intramurale. L'urographie intraveineuse peut être normale ou peut montrer une lacune de diagnostic différentiel difficile avec une tumeur vésicale. Elle a surtout un intérêt en cas de suspicion d'atteinte urétérale (21). L'IRM est un bon examen pour le dépistage et le bilan des lésions d'endométriose vésicale. La lésion se traduit par un nodule hétérogène, comportant de petits foyers hyperintenses en T1 et en T2, dans le cul de sac vésico-utérin ou la profondeur de la paroi vésicale (Figure 9). L'IRM peut permettre en outre de rechercher des lésions associées, ovariennes et surtout postérieures, dans le cadre d'un bilan préchirurgical (22). Des lésions d'endométriose peuvent être localisées en arrière du col ou du torus utérin et s'étendre latéralement au contact de l'abouchement des uretères. Dans ce cas, elles peuvent être responsables d'obstruction urétérale et d'une hydronéphrose chronique. Figure 9
d- l'endométriose sur cicatrice Toute chirurgie utérine peut être le vecteur d'endométriose sur cicatrice (23). La tomodensitométrie ou l'échographie peuvent mettre en évidence un nodule sous cutané en regard de la cicatrice (24), mais c'est surtout l'IRM qui peut permettre de détecter un nodule iso ou hypointense en T1 et en T2 ponctué de foyers hyperintenses en T1 et en T2, au niveau de la cicatrice utérine ou de la cicatrice abdominale (25) (Figure 10). Le diagnostic peut être également évoqué par la ponction à l'aiguille fine du nodule, en présence de cellules endométriales (26). Le traitement est chirurgical. Figure 10
e- L'endométriose péritonéale Les implants endométriosiques péritonéaux sont souvent de petite taille, infracentimétriques, difficiles à détecter par l'IRM. C'est la cœlioscopie qui reste le meilleur examen diagnostique de ces lésions. L'IRM peut cependant parfois détecter des hypersignaux en T1 et T1 avec suppression de graisse, en particulier sur les replis péritonéaux, proches des culs-de-sac. La détection de ces lésions est variable, pouvant aller jusqu'à 61 % selon les auteurs (27). En conclusion Le diagnostic d'endométriose ovarienne est aisé et l'échographie est généralement suffisante au diagnostic. Dans ce cas, l'IRM est intéressante pour les formes douteuses ou encore pour rechercher des lésions postérieures pelviennes associées. L'hystérographie reste le seul examen diagnostique non chirurgical des lésions tubaires. Le diagnostic d'adénomyose par l'échographie peut être difficile, surtout lorsque l'utérus est fibromateux ; l'IRM est alors le meilleur examen diagnostic non invasif. Le diagnostic des atteintes postérieures du pelvis est impossible à préciser par l'échographie ; l'IRM complétée éventuellement par une échoendoscopie rectale doit alors être proposée. Enfin, l'IRM est le meilleur examen d'imagerie dans le cadre d'un bilan complet, préchirurgical ou préthérapeutique, de l'endométriose profonde. Références
1. Barbot J. Hysteroscopy and hysterography. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22(3):591-603.
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