Bulletin d'inscription - Conférence-débat sur l'endométriose

Adhérent : Oui - Non (rayer la mention inutile)

Nom :............................................................................

Prénom :........................................................................

Adresse :.......................................................................

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E-Mail :........................................................................

Nombre d'accompagnant(s) : _____

Je souhaite participer à la conférence-débat sur l'endométriose qui se tiendra le 7 mars à Montpellier. J'envoie avant le 25 février 2007 ce bulletin d'inscription accompagné de mon chèque à l'ordre d'EndoFrance pour les frais d'inscription suivants :

	Tarif	Nbre d'inscrits	Total
Adhérent	0€	_________	_________
Non adhérent ou accompagnant	6€	_________	_________
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Je recevrai confirmation de mon inscription par courrier ou par email. Si le nombre de participants maximum est atteint, EndoFrance m'en informera et me retournera mon chèque.

Date :

Signature :

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