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Vous souhaitez nous rejoindre au sein de l'association ? Pour cela, nous vous remercions de nous retourner ce bulletin dûment rempli et accompagné de votre chèque libellé à l'ordre d'EndoFrance (1). Si vous ne disposez pas d'imprimante, recopiez ce bulletin sur papier libre.

Association EndoFrance
17, allée des Eguerêts,
95280 Jouy Le Moutier.
www.endofrance.org

Les informations qui vous concernent sont destinées à EndoFrance. Nous pouvons être amenés à les transmettre à des tiers. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case : [_]

Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification, et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi " Informatiques et Libertés "). Pour l'exercer, adressez-vous à EndoFrance - 17, allée des Eguerêts - 95280 Jouy le Moutier ou par e-mail à : contact@endofrance.org

Cotisation 2008

Renouvellement : [_] Oui [_] Non
N° adhérent le cas échéant : _______________________
Nom : _________________________________________
Prénom : _______________________________________
Date de naissance : ______________________________
Nationalité : ____________________________________
Profession : _____________________________________
Adresse : _______________________________________
Code postal : ____________________________________
Ville : __________________________________________
Pays : __________________________________________
Numéro de tél. (facultatif) : _________________________
E-mail : _________________________________________

[_] Je deviens membre de l'association et je paie ma cotisation valable pour l'année 2008 fixée à 23 €.
[_] Je deviens membre bienfaiteur et je verse une cotisation valable pour l'année 2008 d'un montant égal ou supérieur à 76 € : _____

Je joins mon règlement en euros, par chèque, à l'ordre d'EndoFrance.

DE PLUS, JE SOUHAITE PARTICIPER ACTIVEMENT A L'ASSOCIATION, EN FONCTION DE SES BESOINS. JE PEUX...

[_] Diffuser des affiches et plaquettes d'information dans les différents lieux concernés par l'endométriose (médecin, hôpital, etc.).
[_] Etre un contact de l'association au niveau local (accueil des nouvelles adhérentes, renseignements, organisation de réunions amicales)
[_] Autres, précisez : ______________________

Date : Signature :



(1) L'association EndoFrance a été reconnue d'Intérêt Général à caractère social par les services fiscaux. Toute cotisation ou don ouvre donc droit à déduction fiscale. Un reçu fiscal vous sera donc adressé pour votre déclaration d'impôt sur le revenu.

Nous attirons votre attention sur le fait que, pour le moment, le meilleur outil d'aide et de communication avec nos membres est le site Internet : www.endofrance.org et les contacts locaux. L'adresse postale n'est communiquée qu'à titre informatif et administratif.

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